导读：本文对张洪义教授治疗内科杂病所常用的升清降浊学说进行总结，通过对张洪义教授学术观点的总结及临证案例的探讨，认为气机的升降与机体各脏腑间的关系紧密，核心内容主要包括心肾相交、脾胃升降、龙虎回环、重视理气在调升降中的作用等方面，张洪义教授在内科杂病的诊治过程中重视调理人体气机升降，常常获得良好的疗效，可资同道参考。

欢迎引用本文：

师帅,李沛纯,纪鑫毓,等.升清降浊法异病同治验案3则[J].天津中医药,,33(10):-.

SHIShuai,LIPei-chun,JIXin-yu,etal.Threecasesoftreatingdifferentdiseaseswiththesamemethodinascendingtheclearanddescendingtheturbid[J].TianjinJournalofTraditionalChineseMedicine,,33(10):-.

升清降浊法异病同治验案3则

师帅,李沛纯,纪鑫毓,张磊

《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳为天，浊阴为地”，从中医学取类比象的角度出发，人体亦可法于天地，区分清浊。清阳出于上，多指具有轻扬、上浮性质的物质；浊阴出于下，与质沉、下趋的物质相关。清浊阴阳虽时有上下运行交感，但不离其本位。若清阳久居于下，浊阴常泛于上，则会导致各种疾病的发生。所以在治疗的过程中需要对气机升降进行调理，使清升浊降，则疾病自愈。升清降浊法是中医学中重要的治疗法则之一，目前研究中广泛应用于原发性肝癌、慢性肾功能衰竭、肥胖、脂溢性脱发、脑血管病、肠易激综合征、痤疮、便秘、反流性食管炎、糖尿病肾病、原发性低血压等疾病，但多为升清降浊法的单一方面体现。

目前研究中常见的升清降浊方药多为自拟方，如自拟升清降浊汤、升清降浊方、升清降浊丸等；对古方进行研究的有补中益气汤、升阳益胃汤、升降散等；亦有将升清降浊理论运用于针灸治疗中，如升清降浊针刺法等。张洪义教授宗于《素问·六微旨大论》：“升降出入，无器不有”之说，认为气机的升降与机体各脏腑间的关系紧密，在内科杂病的诊治过程中需要针对人体多脏腑对气机升降进行调理，在长期临证过程中不断探索，具有鲜明的学术特色，获得良好的临床疗效，并逐渐形成完整的学术体系。笔者通过对张洪义教授学术观点的总结及临证案例的探讨，管窥其升清降浊之学说。

1升清降浊学说概述1.1心肾相交

心火炎于上，肾水润于下，心火下行而温煦，则肾水不寒；肾水上引而滋润，使心火不亢。《格致余论》曰:“水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意存焉。”心肾相交，水火既济，如天地交泰，万物化生。然心肾失交病机复杂，有心火独亢者，张教授常以导赤散、清心莲子饮等方，清心之余，兼能滋润；有肾水不调者，张教授擅以细辛一味，通利九窍，引肾入心；心肾俱病者，常用《韩氏医通》交泰丸，协调水火，颠倒阴阳。清·孙庆增《吴医汇讲》曰：“坎中阳能升，离中阴能降”，阳从阴生，阴依阳长，是以精神和谐，生生不息。

1.2脾胃升降

中土主于运化，号令四旁，是为“后天之本”。足太阴从足而上，散于舌下，脾宜升则健，脾气贵乎轻清，统摄周身，布散精微；足阳明从头至足，《素问·逆调论》曰：“胃者六腑之海，其气亦下行。”胃腑贵通贵降，水谷运化，糟粕不留。张教授从东垣法意，惯以生*芪、升麻、葛根、防风等，升举脾清；用川*连、清半夏、枳壳、旋覆花等降运胃浊。太阴阳明升降有常，流转不定，如环无端，则精气生化有源，水液输布得宜，脏腑填充，诸疾不起。

1.3龙虎回环

肝木在左，象应青龙，足厥阴肝经起于大趾丛毛之际，一路上行，直至“与督脉会于巅”，其气主升；肺金居右，取乎白虎；状如华盖覆顶，气主于肃降，擅能通调水道，下输于膀胱。张教授调理肝肺，常用柴胡、白芍、青皮、香附等品升发于肝，或以牛蒡子、诃子、葶苈子、桔梗等肃降于肺，肝能疏泄，肺主气机，肝肺正常升降，则气机运行得宜，是谓龙虎回环。张教授治疗脂肪肝、肝囊肿、高血压等临床常见的肝系疾病，在采用调肝气、舒肝郁、养肝血等方法的同时，注重对肺气的调理，常能收获奇效。

1.4重视理气在调升降中的作用

张教授认为在调升降的同时需要重视理气药物的运用。心肾、脾胃、肝肺之间的升降都对人体气机的正常运行具有重要意义，而气的运行畅通也是保证脏腑功能稳定和促进脏腑间联系的前提。故而张教授临证，在调理升降的同时，注重合理使用理气药物，或行气活血，如丹参、檀香、砂仁等；或降气导滞，如厚朴、焦槟榔、莪术、炒莱菔子等；或宽中开郁，如郁金、木香、九香虫、绿萼梅等。轻重缓急，随证变法，不拘定式。

2验案举隅2.1小便不利案

患者男性，29岁。年4月17日初诊。排尿困难1.5a，加重3日。患者1.5a前无明显诱因出现排尿困难，伴排尿不尽感，医院就诊查尿常规示白细胞升高（患者自述），予中成药治疗，具体不详。服用后稍改善，但反复发作。3日前外出穿衣过多，身热汗出，整日未饮水，再次诱发，持续至今。刻下症：排尿困难，伴尿频、尿急、泡沫较多、排尿烧灼感、不尽感。烦躁，咽痛，口干苦欲饮，纳可，不易入睡，大便可。既往无其他病史。查体：面赤，有痤疮，语声急促，舌质暗红，舌尖红，边有齿痕，苔根*边白而腻，脉滑数。诊为小便不利（下焦湿热证），治以清心泻火，散瘀利湿。用《太平惠民和剂局方》八正散加减：川木通12g，车前子（包煎）30g，萹蓄12g，瞿麦12g，滑石18g，生甘草3g，小蓟12g，土茯苓30g，萆薢12g，*柏12g，青黛（包煎）12g，益母草30g， 粉（分冲）3g，川牛膝30g，红花12g。7剂，水煎服。

2诊：年4月24日。患者症状、体征均有改善，然仍排尿困难，伴排尿不尽感。于上方中加生*芪30g，葛根12g，柴胡12g，升麻12g，桂枝6g。7剂，水煎服。

3诊：年5月8日。自述服上方当日即排尿渐畅，至3日已完全无滞，排尿不尽感亦消失。因节日停诊，自行再服上方7剂巩固。上方去*柏、 、青黛，嘱服7剂后停药。数月后介绍家人来诊，经询诸症未复发。

按：本案患者烦躁、咽痛、口苦、面赤、舌尖红等心经邪热的表现明显。而又出现小便诸症，乃典型的心经火热下移小肠，湿热聚于下焦的表现。《素问·阴阳应象大论》谓：“其下者，引而竭之”，运用八正散，是正治之法。其中炙甘草改为生用、滑石比于六一，乃取“六一散”行水之意。另增小蓟、土茯苓、萆薢，更添泌别清浊、利湿解*之力，3药为张教授治小便不利、下焦湿滞常用之品。《素问·痿论》曰：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾”，患者3日前逢大热大渴，热邪内伐入肾，合于下焦湿热，利湿之余，非清热无以缓其急，故用青黛、*柏，泻火于肝肾，解*于气血。清肝者，木挟水火之间，如抽薪于釜底。叶香岩谓：“久病入络入血”，下焦湿热搏结，易于入血结瘀，故用益母草、 、川牛膝、红花等，利水兼能活血。2诊诸症均见减退，独小便仍滞于下焦。张教授认为是湿居下焦，郁遏清阳，清不升则浊不降，故用葛根、柴胡、升麻，尽举阳气；然数药有开腠之虞，故*芪重用，补托兼能固表；又桂枝少佐，通阳且助气化。利湿为正治，升阳作奇招，奇正相和，引敌而出。3诊热象渐消，故去败火之品，巩固山川，邪不再犯。

2.2心律失常案

患者女性，49岁。年5月22日初诊。心慌伴上腹胀痛2a。患者2a医院行乙状结肠癌切除术后即出现阵发心慌伴上腹胀痛，进食后及情绪波动后明显，曾于天津中医院就诊，诊为“心律失常”，予倍他乐克12.5mg，口服，每日2次及中药汤剂治疗，效果不显。刻下症：阵发心慌及上腹胀痛，畏寒拒按，进食后及情绪波动后易诱发或加剧，胆怯易惊，自觉心律不齐，无胸闷胸痛。纳差，进食后偶有反酸，无恶心呕吐。寐差多梦易醒，醒后不易复睡。大便不规律，约每日3次，溏结不调，便有黏液。既往史：发现乙状结肠癌3a，于2a前行乙状结肠癌切除术并多次接受放化疗；发现高脂血症5a，发现脂肪肝5a，均未规律服用药物。查体：面色萎*，体胖，舌质淡紫，苔薄白腻，脉浮滑细。动态心电图（Holter，天津中医院，年4月16日）示：窦性心律，可见窦缓、房早、阵发房速，频发室早、室性三联律。其中平均心率65次/分，最小心率47次/分， 心率91次/分，室性早搏个，2个室性三联律，室上性早搏个，房速25阵。超声（肝胆胰脾肾、腹膜后、盆腔；医院，年5月21日）示：脂肪肝（轻度），子宫肌瘤。诊为结胸病（寒湿搏结，郁于心下），治以降浊开痞，温中行气。方师张仲景小陷胸汤，化裁如下：全瓜蒌30g，*连12g，清半夏12g，降香10g，白豆蔻10g，厚朴12g，高良姜10g，荜茇12g，吴茱萸6g，柴胡12g，白芍12g，赤石脂12g，五味子6g，细辛3g，升麻12g，葛根12g。3剂，水煎2次，每次30min，取两次煎液混匀后，去滓再煎10min。

2诊：年5月25日。患者诸症明显好转，仍偶发心慌，频率明显减少，大便次数减少，仍时有溏便。舌质淡紫，苔转薄，脉浮滑。效不更方，击鼓再进，予前方4剂，煎法同前。

3诊：年5月29日。患者基本无心慌及心律不齐感。在患者要求下针对肿瘤术后体质进行长期中药调理。后心慌、心律不齐感未复发，复查动态心电图平均心率72次/分，室性早搏6个，其他心律失常未见。

按：本案患者病情复杂，时日久迁，虚中夹实，治疗当从急处着手。患者主诉为阵发心慌，动态心电提示出现多种心律失常，张教授认为从中医脉诊角度出发，该案心律失常类型包括数脉、迟脉、结脉、代脉等，脉象紊乱，虚实夹杂。患者畏寒、舌质紫暗是素有寒积；纳差、便溏、不寐、苔薄白腻、脉浮滑细是湿滞于中；心慌、易惊、腹痛、反酸，可笃邪气阻于心下。结合患者既往病史，可知病机为寒湿搏结，郁于心下。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“小结胸病，证在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”患者诸症均符合小陷胸汤证条文所述。然小陷胸汤有*连性味苦寒，瓜蒌擅祛痰热，时医以此为清热化痰之要方，不入寒证。殊不知张仲景深恐后人难解深意，于后另嘱“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤”，原方用量瓜蒌多而*连少，亦足见此方专为结胸病而设。张教授师法张仲景，重用瓜蒌，取《本草蒙筌》“涤垢开郁”之用，宽胸无耗气之弊，涤痰无伤阴之虞；《素问·阴阳应象大论》云：“中满者，泻之于内。”半夏辛温能开，*连苦燥擅降，两者合用，泻心除痞之余，又能燥湿降浊。《素问·热论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”患者积寒之体，复用寒凉，易于耗伤阳气、滞涩血脉，故需温热药物扶助阳气。张教授择高良姜、荜茇、吴茱萸数味，温而不滞，散而不补，蒸水湿于胸腹，逐寒邪于中焦。《素问·举痛论》谓：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣。”寒闭则气机滞留，六腑不畅，故用降香、白豆蔻、厚朴，通六腑闭塞，理胸腹气机，堪助降气，能祛湿邪，吴茱萸、厚朴相伍，又可协调肝肺；中土不运，“己所不胜侮而乘之”（《素问·五运行大论》），故取柴胡、白芍，轻和肝气。《神农本草经》谓细辛能“利九窍”，列为上品。张教授此处用细辛，通心窍以攻邪，温华盖能化饮，交通心肾，扶助阳气；又因患者久泄肠滑，少予赤石脂、五味子，性取沉降，涩敛下焦。清气在下，降药虽繁，浊无以沉，故用升麻、葛根，升清气以降浊，如画龙之点睛，升降相因，动而有常。泻心寒温并用，煎法从于原方，故去滓再煎，求和解之意。诸药合用，寒湿邪气尽祛，清浊复位，妙在升降同调。故邪祛正安，结胸得散，心律得复，痞满消除。

2.3裂纹舌案

患者女性，25岁。年11月17日初诊。主诉：舌面裂纹伴疼痛1a，加重1个月。患者素体肥胖，自述近1a来舌面裂纹伴疼痛反复发作，期间见上腹部间断胀痛，以胀为主。1个月前食用生冷，食后便觉腹部不适，持续胀痛，喜温，舌面裂纹症状渐进加重至今。刻下症：舌面疼痛，舌面前中部遍布纵向裂纹，深浅、长短不一，裂纹中无苔。脘腹胀痛喜温，进食加剧。寐尚可，大便清稀，每日2~3次。既往史：慢性浅表性胃炎3a。查体：面色?白，语声低微，舌质淡紫而嫩,舌体胖大，边有齿痕，舌根部无裂纹，舌苔少而花剥，白苔。脉沉迟。诊断：裂纹舌（脾阳不振证），治以运脾升阳，温中行气。方用张洁古枳术丸加味：炒白术20g，枳壳12g，荷叶10g，草果12g，草豆蔻12g，柴胡12g，白芍20g，厚朴30g，诃子30g，芡实30g，紫河车（先煎）30g，太子参30g，夏枯草12g，鳖甲（先煎）30g，*连12g，防己30g。7剂，水煎服。

2诊：年11月24日。患者自述腹胀明显减轻，大便每日1~2次，时有成形，裂纹舌尚未见明显改善。原方加葛根12g，川芎20g，天麻12g，服药14剂。

3诊：年12月8日。裂纹处与舌苔花剥处隐见薄苔，齿痕渐平，大便已恢复正常。巩固治疗，原方去草豆蔻、荷叶、诃子，加刘寄奴30g，山药30g，淮牛膝20g。加减续服28剂，裂纹基本平复，随访无复发。

按：《素问·痿论》曰：“脾主为胃行其津液者也”，胃主受纳腐熟，为水谷之海，其得脾之升发清阳，输布精微，则能使胃气顺利的蒸腾于舌面。故而舌苔能够一定程度上体现脾胃功能状态和胃气的盛衰。《素问·阴阳应象大论》谓：“浊阴为地，地气上为云。”舌苔生成如云气，由浊阴蒸腾而来，太过则干涸，不及则乏源。本案患者舌面出现裂纹与花剥，当与腹胀喜温、大便清稀等症状共同考虑，乃由脾胃虚寒，蒸腾无力而起，治疗首在运脾，故取擅能运脾化积之枳术丸。枳术丸源自张仲景《金匮要略·水气病脉证治》篇，用治中焦水饮聚于心下，原方条文为“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之”，用枳实、白术2味，消补兼行。张元素别出心裁，用荷叶裹烧饭为丸，清浊同调，和解脾胃。温煦中阳则赖草果、草豆蔻，辛温能助阳，燥烈可逐饮，是为张教授温振脾阳常用的对药。柴胡、白芍入肝而升，厚朴、诃子敛肺而降，制土理乎金木，龙虎助于气机，法取张仲景上工深意。尤怡谓：“吐下之余，定无完气。”中土摄纳无能，气血阴阳无不丢失，重用芡实、紫河车、太子参等平补之品，填塞真元，亦可敛泄。久病邪结，不易开散，夏枯草、鳖甲乃张教授软坚散结所必用，常能速愈痼疾，效起沉疴。*连苦寒，降中取升，防己行水，擅祛湿邪，均添辅助之力。2诊痞满渐消，裂纹未愈，张教授认为升清力显不足，中焦仍存湿邪，取葛根入于阳明，最能升举清阳。又法《宣明论方》大川芎丸，芎多麻少，以风药最能上行，取“风能胜湿”之意。3诊可见脾阳得振，清气能升，故去赘余而添补益，固定根本，乃见功成。

3结语

张洪义教授临床治疗内科杂病，擅用、活用升清降浊法，以心肾相交、脾胃升降、龙虎回环为主要理论框架，重视理气药物的运用，取得良好的临床效果。临证用药灵活，随症而变，经方时方并用，见微知著，不拘成法，衷中参西，方药皆精确考究，理法均有迹可循，深合张仲景“随证治之”的妙旨，故收桴鼓之效。

作者单位：1.中国医院（师帅）,北京;2.医院张洪义全国名老中医药专家传承工作室（师帅，张磊）,天津;3.天津中医药大学（李沛纯）,天津;4.黑龙江省中医药科学院（纪鑫毓）,哈尔滨。

赞赏

长按







































鍖椾含鐪嬬櫧鐧滈�庢渶鏉冨▉鐨勫尰闄?
鍖椾含鏈�涓撲笟鐪嬬櫧鐧滈�庡尰闄�