腹

痛

名医医案

叶某,男,2岁。年10月23日诊。患儿面色萎*,颜面有青白相兼的蛔虫征,腹大肢细。其父代诉:患儿喜香燥厚味而不长肉。近月来,常脐周反复剧痛,痛时有包块凸起,痛止又饮食如常。便秘,小便稍*,其脉细数,纹紫,舌质红,苔腻

腹痛

脏气失调,蛔虫扰动

安蛔止痛

乌梅丸加减。乌梅10g,细辛6g,槟榔6g,炒川椒6g,高良姜3g,广木香3g,当归3g,川*连3g,吴茱萸15g,紫苏粳9g,川木通9g,川楝子9g,香附15g(2剂)。

二诊:患儿纳食增加,腹痛减,一日解3次，伴干稀便,但感腹胀,舌淡红苔白,纹紫,脉细。

乌梅10g,细辛g,槟榔6g,炒川椒6g,高良姜3g,广木香3g,当归3g,川*连3g,吴茱萸1.5g,青皮6g,陈皮6g,紫苏梗9g,川木通9g,川楝子9g香附15g。

三诊:服药后,次日即泻下蛔虫6条,腹痛更减。易饥,时烦躁,舌淡红苔*腻,纹紫。

*参15g,茯苓30g,白术10g,甘草3g,陈皮3g,半夏曲15g,木香3g,砂仁3g,炒谷芽30g,炒麦芽30g,焦山楂15g,焦神曲15g(2剂)。

(选自《王静安医学新书》第页)

后学点按

将患儿诊断为蛔虫腹痛症,首投以乌梅汤加减,乌梅既可安蛔,又能止痛,故为主药。选吴茱萸、高良姜、细辛、炒川椒温肾暖脾,以除脏寒。槟榔、木香、苏梗楝子行气止痛。佐以*连清热,兼制辛热诸药,以杜绝伤阴动火之弊;当归养血活血止痛。诸药合用,共奏止痛之功。方中再加广木香、香附,以行气止痛;加川楝子,以助杀虫之力,亦能止痛。二诊患儿纳食增加,腹痛减,但感腹胀,故加青皮、陈皮行气消胀。三诊蛔虫已下,用香砂六君子汤,加炒谷芽、炒麦芽、焦山楂、焦神曲调理脾胃,以善其后。

启迪后学

腹痛是小儿常见的一种胃肠道病症。凡在胃脘以下、肚脐四周耻骨以上部位的疼痛,均属腹痛,因此有别于痛在两胁以下的胁痛、痛在心下的胃脘痛。腹部为许多脏腑所居,前贤多以痛在大腹属脾胃,痛在脐腹属大小肠,痛在脐正中属膀胱与肾,痛在脐下两侧属肝经,以此来划分腹痛的病性病状,说明腹痛是脏腑经络的病变。

腹痛之治,王老遵“通则不痛”“痛随利减”之旨,采取调理气机、通利止痛为基本治法。治腹痛,不仅重视病因、病位,而且要把握病性的寒、热、虚、实。

寒痛:感受寒邪,伤于生冷,均可发生腹痛。其痛猝然发作,痛无休止,喜热熨,按之痛稍减。或四肢厥冷,呕吐清水,唇口青黑,苔白脉沉。

热痛:患儿素有内热郁积,或过食辛辣食物,致腹中烦热,痛即汗出,唇口干燥,喜冷恶热,大便秘结,小便赤,脉数有力。

虚痛:患儿腹痛喜按,发作时徐而缓,缠绵不已,得食可稍缓解,痛多在腹胁经络,牵引腰背,位置不定,无胀无滞,舌淡苔白,脉沉细。

实痛:患儿多暴痛,腹拒按,胀满畏谷,疼痛部位多固定不移,痛处多有物或有滞,舌红,苔*或腻,脉多滑实。血瘀痛呈刺痛而固定不移,气滞痛呈窜痛而痛无定处。

因于寒,又分内外虚实。外感风寒,内伤生冷者,投以散寒运脾之藿香正气散加减。若其先天不足,少阴腹痛,亦常考虑用温肾制水之真武汤加减;厥阴腹痛,则用当归四逆加吴茱萸生姜汤加减,以养血通脉。因于热结腹痛,又当解热散结,用芍药甘草汤加枳实、*连、*芩之属。对于虚损腹痛必辨气血。气虚夹寒者,宜温经散寒之四逆汤加减。血虚者,宜甘温补血,用小建中汤加减。属虚兼湿者,亦可考虑选用香砂六君子汤之类。实证腹痛,或导滞或通下,痛而胀者,宜通腑泻热的厚朴三物汤加味;痛而胀兼恶食,嗳腐吞酸,宜消食导滞,木香导滞丸加减。若用通下之法,尚需把握时机。属热者,宜寒下,取承气之类。属寒者,宜温下,选备急丸之类。如腹时痛时止,痛时剧烈难忍,痛止又欲食如常,为虫积痛,取乌梅丸以安蛔止痛。临证亦见少腹痛偏在右侧,兼有胀感,按之则痛剧,欲蜷足而卧,寒热恶心,大便欲解不利,是为肠痈,常用大*牡丹皮汤或薏苡附子败酱散等加红藤、紫花地丁、金银花藤等治疗。阑尾炎之腹痛,早期治疗应佐以外治、针灸、敷贴、涂擦,可避免手术之苦,若有手术指征,亦应及时手术治疗。夏秋之交,腹内猝然绞痛,欲吐不吐,欲泻不泻,烦躁闷乱严重的可见面色青惨,四肢逆冷,头汗出,脉象沉伏,是为暑热湿邪阻滞中焦,气机滞塞不通而成的痧胀腹痛,宜选玉枢丹,以化浊辟秽,利气开闭。

乳食积滞是临证常见的证型,应与胃脘痛之饮食伤胃型相鉴别。两者都有暴饮暴食或过食肥甘厚味的病史。但因疼痛的部位不同,且腹痛证中的乳食积滞时间更长,故嗳腐吞酸、胀满、呕吐等证较胃脘痛的饮食伤胃更甚。患儿多不思饮食,夜卧不安,手足心热,或出现腹泻,泻后痛减。诊其脉沉滑,指纹沉滞,唇、舌质皆红,苔白厚腻。在消食导滞、行气止痛之治则下,临证多用炒谷芽、炒麦芽、鸡内金、焦山楂。因酸腐食物滞久致腹泻者,加*芩以清肠热;腹胀甚者,加厚朴,重用炒莱菔子;腹痛发热者,加柴胡;口苦心烦者,加山栀子;疼痛甚者,加台乌药,以增行气止痛之功。

小儿脏腑娇嫩,无力抵御外邪,外寒易于循经入里。寒为阴邪,主凝敛收引,常致经脉拘急,故临证不仅见腹痛急剧,腹部喜温恶寒,而且肢节烦痛,心下胀满;又因寒从湿化,故患儿多苔白,舌淡,口不渴,小便清利。兼之脾阴被寒湿所遏,而多出现大便溏薄,治以温中散寒、行气止痛,方用正气天香散。方中台乌药、香附、紫苏温中行气解表,佐陈皮健胃行气,干姜温中。痛甚者,加广木香、砂仁;兼呕吐者,加姜半夏。

小儿素体虚弱,脾阳不振,或因他病过用苦寒药,损伤脾胃,中焦虚寒,气血不足以温养,常为导致虚寒性腹痛的主因。腹痛绵绵,不仅痛喜热按,而且肢冷怯寒,唇舌淡白。温中补虚、甘缓止痛为其治疗原则,或取理中汤加减以温中助阳,或用小建中汤温中补虚。王老在临证时常讲,本方确是治虚寒性和脾虚性腹痛的有效良方。偏气虚者,加*参、*芪;腹痛纳差者,加藿香、砂仁;大便溏泻者,加炮姜,皆在于补脾温阳,行气止痛。如在临时急用,亦可取艾叶适量,加红糖熬汤频饮,效果亦佳。

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